CSS harcèle et penalise de patients avec des maladies rares traitées chez CHUV

CSS rejeté d'office des remboursements pour des traitements préparatoires requis avant le début d'un traitement anti-TNF pour le syndrome SAPHO, une maladie rare. 

Client depuis un grand nombre d'années chez CSS, j'ai la chance d'avoir eu une vie actif en bonne santé sans vraiment d'avoir à faire avec le CSS. Malheuresement ces dernières années j'ai des problèmes sans arrêt mais mon généraliste me dit simplement de nager, éviter le gluten et changer les matelas.  Mon estomac ne supporte plus les medicaments standards anti-inflammatoires prescrit pour les douleurs et je dois arrêter de travailler et conduire. Finalement le diagnostique SAPHO arrive tard et mon dos, nuque et épaule sont déjà fortement atteintes. Je suis suivi par un expert en rhumatologie au CHUV depuis l'été dernier. 

Le spécialiste de rhumatologie à la CHUV a fait une demande à CSS pour un traitement anti-TNF (Adalamimumab) rejeté par CSS car il n'y pas suffisamment d'études sur SAPHO pour prouver que ceci est la solution. L'adamalimumab est un traitement très cher avec des effets secondaires imprévisibles dont certains ne s'arrêtent pas simplement si on arrête les injections. CSS a suggéré que le médecin demande au fabricant d'Adalmimumab de prendre en charge une période d'essaie avant de réévaluer la demande. Le médecin organise le traitement gratuit avec le fabricant mais avant que le traitement peut commencer il faut faire des analyses standards et au minimum deux vaccinations (grippe et pneumonie) vu que le traitement diminuera ma défense naturelle déjà diminué par mon état inflammatoire généralisé.

CHUV envoi la facture pour les analyses directement à CSS qui les payent integralement mais me refuse le remboursement pour une analyse non identifie, sans poser des questions au médecin. CSS me facture une analyse de CHF 44.10, un montant qui ne correspond à aucune analyse sur la facture. Le refus a un note dont le médecin n'a jamais entendu parler " This laboratory test allows us to assume costs only if certain legal conditions are met. If you have any questions about these conditions, please contact your doctor directly." Je dois attendre 3 mois pour avoir un nouveau rendez-vous pour pouvoir poser la question car la rhumatologie à CHUV ne répond pas par téléphone ni par courriel.  

Le medicin ne comprends pas cette clause qu'il n'as jamais vu dans toute sa carrière. Le médecin écrit une lettre à CSS couvrant le rejet de remboursement pour cette analyse ainsi que le rejet des vaccinations. Le médecin me dit qu'à priori l'assureur revient vers lui pour des questions dans des cas de refus mais ceci n'étaient pas le cas ni pour les vaccinations ni pour les analyses. En plus il dit que normalement les assureurs acceptent les charges de vaccination et analyses venant d'un rhumatologue à CHUV. Le médecin confirme qu'il a d'autres patients assuré de base chez CSS qui ont été remboursé sans questions.

En ce qui concerne les vaccinations CSS repondent avec en repetant le refus complet des vaccinations à cause de mon age (60 ans). (J'ai annulé mon assurance complémentaire avec CSS 10 mois plus tôt quand mon état de santé ne me permettait plus de travailler depuis un certain temps .) 

 Le médecin écrit une deuxième lettre mettant le point sur le fait que je ne suis pas vacciné simplement parce que je suis une patiente à risque mais que le protocole médicale Suisse et International demande des vaccinations avant que le traitement Adalamimumab peut commencer. CSS a elle même confirmé ce plan traitement si payé par le fabricant.

J'écris une deuxième message à l'assureur concernant l'analyse vu qu'ils n'ont pas répondu à mon message ni au mention d'analyse dans la lettre du médecin.

 CSS écrit une 3ème fois au médecin concernant les vaccinations, toujours sans mention des analyses. Cette fois ci un des deux vaccinations sera remboursé mais la deuxième est toujours refusé à cause de mon age sans que les circonstances de la nécessité de vaccination soient reconnu. Je dois toujours payé CHF 85.15 pour un vaccin nécéssaire pour commencer un traitement anti-TNF que le médecin a du négocier gratis à titre d'essaie du fabricant.

Entretemps j'appele et écrit à CSS car j'ai honte de devoir encore embêter ce pauvre médecin pour une lettre supplémentaire. Mes messages électroniques sont probablement traité par des bots car les réponses n'apporte aucune information ni réponse adéquat. Quand quelqu'un me rappelle ils ne font que régurgiter ce qui est écrit dans la lettre et n'ont pas de réponse concernant les analyses, ce qui demande parait il un expert.

 Je ne suis pas hypocondriaque et j'ai peu utilisé mon assurance maladie depuis mon arrivée en Suisse il y a 35 ans. Vu que j'ai passé toute ma vie adulte en Suisse je trouve bizarre que je dois étudier mon déménagement dans un pays Européen ou ma maladie rare est pris en charge. En ce moment il s'agit des sommes abordables mais je n'ose pas commencer les traitements chères si je ne peux pas compter sur mon assurance médicale de me couvrir pour des couts nécessaire sous les protocoles Suisse et Internationaux.

Je suis choqué de voir le temps demandé par un spécialiste à un hôpital universitaire ainsi que l'effort des patientes malades pour des remboursements qui suit le protocole médicale Suisse, particulièrement vu que CSS a encaisse mes primes depuis toute une vie. Je comprends que ceci est une maladie très rare. Les symptômes sont tellement bizarres que je peut comprendre que le diagnostic est difficile et demande quelqu'un d'expérimenté. Je peux comprendre qu'on demande le fabricant de payer une période d'essaie vu qu'ils vont encaisser à vie si approuvé. Par contre je ne peux pas comprendre que des analyses et vaccinations requis par le protocole Suisse ne sont pas couverts. Des rejets avec référence à une clause qu'un médecin ne comprends pas et qu'il n'as jamais vu est inacceptable, particulièrement quand on ne répond à sa demande d'explications. Les échanges autour de ces remboursements ont couté plus à CSS que le remboursement. En particulier ils ont pris du temps d'un spécialiste expérimenté en rhumatologie qui aurait pu traiter des patient au lieu d'écrire des longues lettres à la CSS.

• Rückerstattung CHF 129.25.-
• Umtausch
• Entschuldigung
• Erklärung
• Andere Bots inadéquats, sous traitance de service clients inadéquat, plateforme digitale inadéquat